زخم بستر

عوامل ایجاد کننده :

چندین عامل بالقوه ، زمینه ساز بروز آن در یک فرد می باشند و به ۳ دسته عوامل داخلی ، بیرونی و بیمارستانی تقسیم می شوند .

* عوامل داخلی

اینها مجموعه عناصر داخلی هستند که پاسخ بدن را کاهش میدهند و فرد را مستعد ابتلا به زخم فشار می کنند . چندین عامل داخلی وجود دارد که شامل : سوء تغذیه ، اختلالات عصبی ( نورولوژیک ) کاهش حرکت و فعالیت ، افزایش سن ، بی اختیاری و رطوبت پوست ، وضعیت ذهنی ، وضعیت پوست و مصرف دارو می باشد .
سوء تغذیه می تواند توسط عواملی مثل کاهش اشتها ، اشکال در خوردن به هر علتی مثلاً دندانهای نامناسب و عدم توانائی در غذاخوردن بدون کمک و حتی اشکال در بلع به عللی مثل سکته مغزی ( CVA ) بوجود بیاید .

اختلالات عصبی هم باعث عدم درک بیمار از احساس درد شده و همچنین توانائی جابجائی را نیز تحت تأثیر قرار میدهند .
افزایش سن باعث کاهش ساخت کلاژن شده و باعث نازک تر شدن و کاهش خاصیت ارتجاعی پوست می شود . بی اختیاری ادرار و رطوبت پوست نیز احتمال ایجاد زخم فشار را افزایش می دهند .
وضعیت ذهنی بیمار نیز نقش مهمی در ایجاد زخم فشار دارد . مصرف دارو نیز باعث کاهش هشیاری بیمار می شود و در نتیجه به طور طبیعی ، حرکات نیز کمتر می شوند.

* فاکتورهای بیرونی
شامل فشار ، اصطکاک و نیروهای کششی می باشند . این ۳ عامل خصوصاً در فرد نشسته مهم هستند.

* عوامل بیمارستانی
عوامل خارجی ، بخصوص هنگامی که فرد در بیمارستان بستری است ، اهمیت پیدا می کنند .

این عوامل شامل : ماندن روی ترالی بیمارستان یا تخت اتاق عمل به مدت چندین ساعت – عدم وجود سیستم های بهبود فشار ، روی تخت های استاندارد بیمارستانی – عدم وجود سیستم های کاهنده فشار و یا جابجا کردن نادرست بیمار بر روی صندلی ، بی حرکت کردن بیمار از طریق ابزاری مثل تراکشن و اسپلینت – روشهای نادرست جابجا کردن بیمار

نشانه شکل گیری زخم فشاري:

•پوست اطراف ناحيه قرمز و براق يا ارغواني تيره مي شود در مقايسه با بافت اطراف پوست گرم مي شود .آن ناحيه همچنين ممكن است متورم يا سفت و فاقد حس باشد

تخريب بافت نرم در پوست سبب رنگ پريدگي ، ظاهر خرمائي رنگ ( قهوه اي ) يا ارغواني در پوست مي گردد اگر پوست خيلي نازك باشد ، ممكن است تيره تر به نظر برسد

زخمهاي فشاري خيلي عميق و پيشرفته مي تواند سبب نمايش عضلات و حتي استخوان گردد . ناحيه اطراف بافت مرده ملتهب و قرمز به نظر مي رسد و مي تواند عفوني باشد

درجه بندي زخم فشاري :

درجه 1:

پوست شكننده يا پوسته پوسته نيست ولي رنگ آن به قرمز ارغواني تغيير كرده است .
آزرده شدن پوست مي تواند منجر به گرم تر شدن پوست اطراف ضايعه شود . در اين مرحله زخم فشاري مي تواند بطور كامل با برداشتن فشار از روي ناحيه التيام پيدا كند

درجه 2:

كاهش قسمتي از ضخامت پوست سبب درگيري اپيدرم و درم يا هر دو شده كه بصورت تاول ( برجستگي دوكي شكل ) يا سائيدگي ظاهر مي شود.

پوست ممكن است شكسته يا تاول زده و در يك نگاه پوست اطراف زخم ملتهب و برافروخته بنظر مي رسد.

درجه 3:

كاهش تمام ضخامت پوست ، منجر به تخریب يا نكروز بافت زيرجلدي شده كه مي تواند بطرف پائين ( داخل ) تا فاسيا پيشرفت كند.
تخريب بافتي بيشتر از آنچه كه در سطح زخم نشان مي دهد در زير پوست پيشرفت مي كند در اين مرحله زخم ظاهري شبيه دهانه آتشفشان دارد.

درجه 4:
تخريب وسيع بافت همزاه با نكروز يا تخريب عضلات ، استخوان يا ساختار حمايتي با يا بدون كاهش تمام ضخامت پوست.
در اثر تخريب بافت بدن ، استخوان ، عضلات ، تاندون و مفاصل ، زخم عميق و حفره اي ايجاد مي شود.

امکان پيشگيري:

در پاسخ به اين سوال که آيا زخم بستر قابل پيشگيري است بايد گفته بله به کمک برخي اقدامات اين امکان وجود دارد، از این جمله به موارد زیر می توان اشاره کرد:

تميز نگه داشتن پوست: با يک تميز کننده نرم (نه صابون که پوست را خشک مي کند) پوست راتميز کنيد. سپس پوست را نه با کشيدن بلکه با حرکت آهسته خشک کنيد. پيش از اقدام به تميز کردن پوست / زخم يا هر گونه تماس با آن شخصي که اين کار را انجام مي دهد بايد دست خود را خوب شستشو دهد.

جلوگيري از خشک شدن پوست: بلافاصله پس از حمام ياشستشو ، از يک کرم مرطوب کننده مناسب استفاده کنيد.

تغذیه سالم: تغذيه مناسب براي بهبودي ضرورت دارد. رژيم غذايي نامناسب منجر به تاخير روند بهبود ، افزايش مدت زمان ماندن در بيمارستان و افزايش احتمال عفونت مي شود. در زمان وجودزخم ، بدن نياز به کالري بيشتري براي کمک به درمان دارد. خوردن غذاهاي پر کالري و پروتئين مانند پنير ، بادام زميني ، مرغ ، گوشت و ماهي مفيد است. علاوه بر يک رژيم متعادل ، ممکن است بدن فرد به مکمل هاي ويتاميني ، املاح معدني يا ديگر مکمل هاي غذايي نياز داشته باشد.

جلوگيري از مرطوب شدن زياد پوست: زماني که پوست خيلي مرطوب شود که اين حالت معمولا ماسراسيون نام دار د احتمال آسيب پذيري آن بيشتر است. پوست ممکن است به علت تماس مستقيم با عرق ، ادرار ، مدفوع يا ترشحات زخم خيلي مرطوب شود.

در صورتي که رطوبت مربوط به مشکل عدم کنترل روده يا مثانه باشد بايد اقدامات لازم سريعتر انجام شود:

هرچه زودتر پوست تميز شود ، با استفاده از يک کرم ضدرطوبت از مايعات بدن حفاظت شود ، و پد هاي (بالشتک هاي زخم بندي) جاذب باسطحي که سريعا خشک کننده است براي حفظ پوست از رطوبت بکار رود. در صورت ايجاد زخم بستر ، بايد از وخيم تر شدن آن جلوگيري کرد. درمان زخم بستر شامل کاهش فشار ي که موجب ايجاد زخم شده ، درمان خود زخم ، و بهبود رژيم غذايي و رعايت ساير نکات جهت کمک به بهبود زخم مي شود.

نکاتي براي قرار گرفتن و حرکت در بستر

براي کسي که بايد در بستر بماند توجه به برخي نکات ضروري است:

وضعيت پوست را حداقل يکبار در روز بايد بررسي کرد

هر دو ساعت يکبار بايد تغيير وضعيت داد.

( در صورت لزوم به کمک فردي ديگر)

در صورت امکان کمي تغييرموقعيت وزن بدن هر 15 دقيقه يکبار مفيد است.

بجاي کشيدن بدن روي سطح رختخواب يا صندلي بهتر است براي جابجايي به کمک دست، آن را بلند کرد

به هنگام قرار گرفتن به پهلو بايد از خوابيدن مستقيم روي استخوان ران پرهيز کرد. وضعيت دراز کشيدن با زاويه 30 درجه بهترين موقعيت را ايجاد مي کند. به اين منظور بالش ها را بالا بياوريد طوريکه سنگيني بدن روي قسمت گوشتي ران بجاي استخوان آن بيفتد

براي جلوگيري از سر خوردن به طرف داخل بستر ، تا آنجا که ممکن است بايد قسمت سر بستر را مدت کمتري بالا نگه داشت. (نه بيش از 30 درجه از سطح افق) سر بستر را مي توان درزمان صرف غذا بالا آورد تا از احتمال پريدن غذا درگلو جلوگيري شود. اين قسمت را پس از يک ساعت از غذا خوردن به حالت افقي يا نيمه خوابيده قرار داد.

زماني که فرد به پشت خوابيده است با استفاده از يک بالشتک نرم که زير پا در قسمت وسط ساق تا قوزک قرار مي گيرد ، پاشنه پا را بايد بالاتر از سطح بستر نگه داشت.

بالشتک يا بالش نبايد مستقيما و فقط زير زانو قرار داده شوند زيرا اين حالت جريان خون به قسمت هاي انتهايي پا را کاهش مي دهد. بايد از بالش يا بالشتک هاي نرم کوچکي هايي استفاده کرد که از تماس زانو ها وقوزک ها راجلوگيري کند. حتي الامکان بايد از پارچه هاي ضد چروک استفاده کرد. اگر ملافه بستر کثيف شده لازم است ، هرچه زودتر مراقب مطلع شود تا آن را تعويض کند

نکاتي براي قرار گرفتن و حرکت مناسب در صندلي:

· لازم است بررسي پوست لااقل روزي يکبار انجام شود.

· بهتر است هميشه براي کاهش فشار بر سطوح نشستن که با صندلي در تماس است از کوسن هاي مناسب استفاده شود. از کوسن هايي که دوناتي شکل هستند بايد پريهز کرد چرا که استفاده از آنها باعث کاهش جريان خون به بافت و سبب تورم آن مي شوند.

· هر يک ساعت يکبار تغيير وضعيت لازم است.

· هر 15 دقيقه بلند کردن بدن از روي صندلي نيز سودمند است. بسته به قدرت فرد استفاده از يکي از سه روش زير و نگه داشتن بدن حداقل به مدت 5 تا 10 ثانيه در اين وضع توصيه مي شود:

1- دست ها را روي دسته صندلي گذاشته بدن از روي صندلي بلند شود.

2_ آرنج روي دسته صندلي فشار داده شده و آن سمت بدن از روي صنلي بلند شود ، سپس اين کار در سمت ديگر بدن انجام شود.

3_ با انحراف بدن به يک سمت ، سنگيني بدن را روي سمت مخالف قرار گيرد وسپس در سمت ديگر همين حرکت انجام شود.

• بالاي ران ها کمي به سمت جلو کج شده و از بالش يا کوسن هاي نرم براي جلوگيري ازتماس زانو ها و قوزک هاي پا با يکديگر استفاده شود.

• پا ها راحت روي زمين يا پايه صندلي قرار گيرد.

• آرنج ، ساعد ومچ دست روي دسته صندلي چرخ دار قرار گيرد.

درمان :

براي زخم درجه 1 جابجا كردن مداوم بيمار و ماساژ ناحيه به طور مداوم و نخوابيدن بيمار به روي زخم بستر . و اجرائ تمام موارد ذكر شده در پيشگيري .
براي زخم درجه 2 : مانند زخم درجه 1 . البته در مورد ماساژ بهتر است انجام نشود تا عفونت با دست درمانگر وارد زخم نگردد .

زخم درجه 3 و 4 : نياز به دبريدمان ( برداشتن بافت مرده دارد ) اين كار در زمان قديم با دو روش انجام مي شده: 1. با استفاده از چاقو بافت مرده را مي بريدند و پانسمان ميكردند . كه امروزه در موارد بسيار پيشرفته زخم درجه 4 در اتاق عمل انجام مي شود .

2 .با استفاده از آب و صابون زخم را بافشار ميشستند و با بتادين و نرمال سالين ( سرم نمكي ) آن را ماساژ مي دادند . كه امروزه به هيچ وجه پذيرفته نيست . زيرا بتادين و آب و صابون بافت مرده و زنده جديد را با هم از بين مي برند . پس زخم خوب نمي شود .

امروزه :
1: استفاده از پانسمان هاي آماده به نام كامفيل يا پماد اليز كه گرانند اما بيشتر از قيمتشان ميارزند .
اين دارو ها بافت هاي مرده را با انجام عملي شيميايي بر ميدارند اما به ساخت بافت زنده نيز كمك مي كنند .
پانسمان كامفيل را تنها بايد زماني برداشت كه تغير رنگ دهند يا خود از بافت جدا شوند .
اين درمان براي زخم درجه 2 هم كاربرد خوبي دارد .

2: استفاده از لارو حشره روي زخم كه چند روزي زير پانسمان مي ماند و بافت مرده را مي خورد و با بزاقش به ساخت بافت زنده كمك مي كند . اين درمان بهترين روش درماني ست كه براي ديگر زخم ها نيز استفاده ميشود . و زخم هاي چندين ساله غير قابل درمان را بهبود داده است . اين روش به تازگي وارد ايران هم شده و از نظر مراجع پزشكي قابل تائيد است .

درمورد بيماران قطع نخاعي برخي خريد پماد اليز را بهتر از كامفيل ميدانند . بخصوص آقايان . زيرا آنها دچار زخم ناحيه تناسلي هم ميشوند كه نمي توان از كامفيل براي آن استفاده كرد

درمورد بيماران قطع نخاعي برخي خريد پماد اليز را بهتر از كامفيل ميدانند . بخصوص آقايان . زيرا آنها دچار زخم ناحيه تناسلي هم ميشوند كه نمي توان از كامفيل براي آن استفاده كرد .

3. در مان ديگر استفاده از پودر طلاست كه قديم به اين صورت بوده ولي امروزه از كرم هايي كه تركيب طلا دارند استفاده مي شود و بسيار گرانند و در ايران هم يافت نمي شود(http://ino.blogfa.com/post-4727.aspx)